Appunti di Rischio Clinico

Su CEFPAS FlashNews di oggi trovate il testo della lectio magistralis che ho tenuto in data 17 dicembre in occasione della consegna degli attestati relativi alla prima edizione dell'Executive Master in Risk Communication Management. Riporto il testo della lectio che trovate anche al seguente link:  http://formazione.cefpas.it/mod/forum/discuss.php?d=267     Buone festività Tommaso Mannone "Insicurezza e Responsabilità" Lectio magistralis, 17 dicembre 2019  Il titolo di questa lettura è volutamente provocatorio.  In altri tempi avrei proposto il titolo “sicurezza e cultura  no blame ”, cioè sicurezza e cultura della non colpevolezza. Ma oggi ho deciso di essere più realistico.  Questo titolo è una provocazione alla vostra attenzione, alla vostra sensibilità, al vostro modo di essere professionisti, al modo che avete di proteggere il prossimo, alla vostra consapevolezza o meno della posizione di garanzia che assum...

Per scaricare la Raccomandazione n. 19 clicca qui

C’è un meccanismo perverso nella mente di chi si crede un leader che è quello che lo spinge a credersi ed a rendersi insostituibile. La logica che sta alla base del rendersi insostituibile consiste nella miope considerazione che l’insostituibilità aumenti il proprio potere. In realtà le cose non stanno proprio così. Ricordo il famoso detto che recita testualmente: se sei la persona più intelligente nella stanza sei nella stanza sbagliata. Ed il punto è proprio questo: il vero leader si circonda sempre di persone più intelligenti di sè e tende sempre a rendersi assolutamente sostituibile. I leader lavorano affinchè possano essere sostituiti quando se ne presenterà la necessità o l’occasione. I leader   allevano persone e si curano della loro formazione e della loro crescita. Formano veri professionisti. Il leader che si rende insostituibile, oltre a non essere un leader, ricoprirà un ruolo estremamente difficile quando avrà l’occasione di progredire egli st...

La Root Cause Analysis (RCA), altrimenti nota come ricerca della causa radice, è uno degli strumenti di analisi reattiva più efficaci utilizzati nel contesto sanitario. L'applicazione di questo metodo per l'analisi di eventi di particolare gravità (eventi sentinella) è descritta nel Manuale del Ministero della Salute Metodi di Analisi per la gestione del rischio clinico - Root Cause Analysis - RCA (Analisi delle Cause Profonde) .  Oggi vi propongo un documento un po' più recente, molto più breve, di sicura efficacia come guida per la gestione di una RCA. Il documento è descritto nella pagina web dell' U.S. Department of Veterans Affairs NW Washington DC al seguente  link . Se volete scaricare direttamente il documento di sole 7 pagine (facilmente consultabile ed utilizzabile) potete cliccare  qui . Buona lettura !

Vi propongo (un po' per scherzo) il link al gioco  harm free game  . Si tratta di un gioco da tavolo educativo che aiuta il personale sanitario a eliminare i danni evitabili al paziente e migliorare le capacità di valutazione del rischio. Costa un bel po' di sterline ma può essere una buona idea per i regali di Natale.

"Everybody Dies, Everybody's Different", "Tutti muoiono, tutti sono diversi". Vi propongo una scena tragicomica tratta dal gradevolissimo film "Ghost Town" (2008). Un esame endoscopico in anestesia generale, un evento critico che seppure apparentemente risolto non viene comunicato al paziente (un brillante e sveglio odontoiatra) e la richiesta di chiarimenti. Questi gli ingredienti principali a cui si associa la presenza durante il colloquio di una sorta di "buttafuori" che elargisce "utili consigli" alla dottoressa in evidente difficoltà. Se volete vedere come non si comunica con i pazienti questa è la clip che fa per voi.  La scena è in lingua originale. Per chi non volesse perdere una sola battuta e gustarsi l'intero film consiglio la versione in italiano (disponibile su Netflix). Fate clic sul link sottostante e buona visione ! "Everybody Dies, Everybody's Different"

La gestione dei farmaci rappresenta una indubbia area critica all’interno del percorso di cura di un paziente.  A riprova di questo infatti il Ministero della Salute ha fornito agli operatori un congruo numero di apposite raccomandazioni per la prevenzione di specifici eventi avversi di rilevante impatto (cd. eventi sentinella). Ricordo brevemente che le Raccomandazioni per la prevenzione degli eventi sentinella finora diffuse dal Ministero della Salute sono 18.  Di queste, 6 sono relative alla gestione dei farmaci. Il link per consultare le raccomandazioni è il seguente: http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=250&area=qualita&menu=sicurezza . Il tema della riconciliazione è trattato nella Raccomandazione n. 17 . Il punto principale su cui porre la nostra attenzione è il seguente: le terapie farmacologiche prescritte nelle transizioni di cura presentano spesso tra di loro differenze. È quindi indispensabile effettuare un...

Il prossimo 17 settembre si celebra in Italia la prima Giornata nazionale per la sicurezza delle cure e della persona assistita. Tale celebrazione, promossa dal MdS, dall’ISS, da AIFA e da AGENAS, nasce anche dalla adesione del nostro Paese alle indicazioni dell’OMS. Il 17 settembre 2019 infatti si celebra anche la prima edizione della Giornata mondiale della sicurezza dei pazienti - World Patient Safety Day -, promossa appunto dall'OMS. Per tali motivi sono previste numerose iniziative volte a sensibilizzare operatori e cittadini sui temi della sicurezza dei pazienti e sulla qualità delle cure. Per maggiori informazioni potete consultare i seguenti link: Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri del 4 aprile 2019 (GURI n. 113 del del 16.5.2019) https://www.gazzettaufficiale.it/showNewsDetail;jsessionid=s-HK76vMeAoaLisEDczOgA__.ntc-as1-guri2a?id=1779&backTo=archivio&anno=2019&provenienza=archivio Pagina web del Ministero della Salute de...

C’è un tempo per tutto, c’è un tempo per pensare e c’è un tempo per curare. Se il tempo per pensare viene trascurato è possibile che qualcosa successivamente vada storto. Ma a cosa dobbiamo pensare ? Come evitare che un paziente riceva un danno evitabile, o che un medico in un tempo successivo al momento della cura, possa non riuscire a difendersi da accuse che talora possono essere francamente temerarie ? Di seguito alcuni consigli per  seguire un ragionamento ordinato ed  evitare di formulare opinioni piuttosto che diagnosi. Pensate che tutto quello che avrete fatto (o omesso) sarà valutato da professionisti che avranno tutto il tempo di pensare a quello a cui voi avreste dovuto pensare e fare. ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO. Raccogliere una anamnesi completa, adeguata, ascoltando anche quello che ha da dire il paziente e consentendogli di esprimere le proprie personali opinioni. Attenzione quindi ad anamnesi raccolte troppo velocemente e da professionisti n...

Lavorando ad un contenzioso medico legale di ambito urologico, durante la revisione della letteratura di riferimento, ho scovato un articolo estremamente interessante. La problematica è nota.  Impiantato uno stent, in questo caso in ambito di chirurgia urologica, può accadere che alla dimissione del paziente non ci si ricordi di comunicare la necessità della rimozione dello stesso dopo un determinato periodo. Lo stent incriminato è solitamente del tipo JJ (cosiddetto “doppio J”). Da qui sorgono le prevedibili conseguenze per il paziente (perdita della funzionalità renale, sepsi, etc.),   per i professionisti e per le Strutture sanitarie. Ma prevenire è meglio che curare, ricordarsi è meglio che rischiare. Per tali motivi ho trovato estremamente interessante la proposta di cui si tratta nell’articolo Moghul  M ,  Almpanis  S Stent cards: a simple solution for forgotten stents? BMJ Open Quality  2019; 8: e000612.  doi: 10...

Errare è umano.  Nell’ambito di una cultura per la sicurezza del paziente errare è no blame .  Ma ignorare o peggio, perseverare, è una scelta. Come si suole dire, un errore ripetuto non è un errore, è una decisione. Una scelta consapevole non può quindi essere no blame . In sanità gli errori sono spesso commessi da professionisti preparati, coscienziosi e talora oberati di lavoro. Per tale motivo da anni non si è più alla ricerca del “colpevole”, ma piuttosto delle situazioni potenzialmente a rischio di errore. Il modello no blame ha negli sostituito vecchi assetti punitivi che nulla portavano in termini di miglioramento del sistema e di analisi degli eventi. Accade però che, alla luce di diffusi atteggiamenti assimilabili a vere e proprie sistematiche violazioni di procedure di sicurezza, stia iniziando a vacillare la fede, finora ferrea, nel paradigma no blame . Un pilota che non applica la checklist prima di un volo prima o dopo resta senza aereo, a...

Quante volte ci siamo detti che ‘errare è umano’, che la memoria è fallace e che è utile ricorrere a sistemi di supporto decisionale.  Se per prevenire gli errori della memoria (slip o lapsus) basta una check list, per prevenire gli errori decisionali (anche quelli basati sulla conoscenza) é utile avere dei sistemi appositamente predisposti. Quante volte ci siamo detti e abbiamo detto che i supporti della memoria ed i sistemi di supporto decisionale possono essere dei validi strumenti per correggere le azioni di noi umani.  Forse c’è lo siamo detti troppe volte, ci abbiamo creduto, ci crediamo, ma come capita a tutte le certezze a cui ci affezioniamo un giorno arriva qualcuno e le mette in dubbio.  Arriva quel giorno e apprendiamo che sebbene i sistemi di supporto decisionale possano ridurre il rischio di errori medici a volte possono sbagliare.  Immaginereste che se i sistemi di supporto alle decisioni sbagliano, lo fanno con lo stesso meccanismo di...

Stasera leggevo la presentazione del libro War Doctor: Surgery on the Front Line di David Nott, un chirurgo traumatologo che ha lavorato nelle zone di guerra di Afghanistan, Yemen e in tanti altri ameni luoghi abitati dalle miserie umane. Il libro racconta di chi aiuta e di chi uccide, della grande contraddizione dell’umanità intera, e di quanto schifo fa il mondo (riporto in corsivo una frase di mia nonna, tagliente e realista come nessun’altra persona al mondo io abbia mai conosciuto). Come ricorda in un recente articolo Daniel Sokol (autore del libro Tough Choices: Stories from the Front Line of Medical Ethics) War Doctor non è per i deboli di cuore. Ed io concordo assolutamente. Stasera dicevo, dopo che le  storie di War Doctor mi hanno  privato di ogni briciola di ottimismo, non potevo che imbattermi in un gradevole articolo di Ian Leistikow, autore del libro Prevention is better than cure. Learning from adverse events in healthcare . Il lucido ragionamen...