La gestione dei farmaci rappresenta una indubbia area critica all’interno
del percorso di cura di un paziente.
A riprova di questo infatti il Ministero
della Salute ha fornito agli operatori un congruo numero di apposite
raccomandazioni per la prevenzione di specifici eventi avversi di rilevante
impatto (cd. eventi sentinella).
Ricordo brevemente che le Raccomandazioni per la prevenzione degli
eventi sentinella finora diffuse dal Ministero della Salute sono 18.
Di queste,
6 sono relative alla gestione dei farmaci. Il link per consultare le raccomandazioni è il seguente: http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=250&area=qualita&menu=sicurezza.
Il tema della riconciliazione è trattato nella Raccomandazione n. 17.
Il punto principale su cui porre la nostra attenzione è il seguente: le
terapie farmacologiche prescritte nelle transizioni di cura presentano spesso
tra di loro differenze. È quindi indispensabile effettuare una attenta valutazione
dei farmaci prescritti ed effettivamente assunti dal paziente.
Le differenze che possono osservarsi nel passaggio a nuovi setting
assistenziali possono avere molteplici cause:
Discrepanze intenzionali
documentate: esito di una rivalutazione terapeutica da parte del medico
prescrittore sulla base della situazione clinica attuale, con evidenza della
motivazione dei cambiamenti effettuati;
Discrepanze intenzionali non
documentate: esito di una rivalutazione terapeutica da parte del medico
prescrittore sulla base della situazione clinica attuale, senza alcuna della
motivazione esplicita dei cambiamenti effettuati;
Discrepanze non intenzionali:
risultato di un errore da parte del medico prescrittore (omissioni di farmaci precedentemente
assunti, cambiamenti nei dosaggi, etc).
Le discrepanze non intenzionali sono degli errori che possono
provocare danno al paziente. Si rifletta sul fatto che l’invecchiamento della
popolazione aumenta il numero di soggetti che assumono numerosi farmaci
(politerapie) e cambiano spesso setting assistenziali (transizioni di cura).
La Riconciliazione deve
essere preceduta dalla Ricognizione:
Ricognizione: precede la Riconciliazione, consiste nella raccolta di accurate ed
esaustive informazioni circa i farmaci assunti dal paziente. È un processo
sistematico di raccolta anamnestica dettagliata della terapia in atto.
La Ricognizione deve comprendere i farmaci convenzionali, i farmaci da
automedicazione, gli integratori, i prodotti omeopatici ed erboristici. Appare
evidente quindi che oltre ai farmaci convenzionali non vanno tralasciati i
farmaci da banco (FdB), detti anche OTC (Over The Counter). Da rilevare
eventuali allergie.
Nel dettaglio la Ricognizione ha lo scopo di individuare le seguenti
caratteristiche della terapia del paziente:
- Nome commerciale e/o principio attivo (annotare esattamente quanto
riportato nella documentazione del paziente senza convertire il nome commerciale del prodotto in denominazione di
equivalente o di principio attivo o viceversa)
- Forma farmaceutica (p.
es. compresse, fiale, gtt, etc)
- Dosaggio
- Via di somministrazione
- Posologia giornaliera
- Inizio ed eventuale
sospensione della terapia, evidenziando la data dell’eventuale ultima assunzione
(attenzione alle formulazioni a lunga durata di azione)
- Eventuali trattamenti con farmaci
anticoagulanti e/o antidiabetici
- Eventuali trattamenti a
carattere sperimentale, compreso l’utilizzo compassionevole e di farmaci
off label
- Eventuale utilizzo di dispositivi
medici medicati
- Eventuali alimenti che
possono interferire con la terapia (dosi elevate di pompelmo, caffè, tè,
frutta e verdura).
Necessario inoltre acquisire informazioni circa eventuale assunzione
di alcool, uso di droghe o abitudine al fumo.
Le fonti da cui ottenere le informazioni per una valida ricognizione
sono costituite primariamente dal paziente stesso, se collaborante ed in grado
di riferire in merito, dal caregiver, da eventuali precedenti prescrizioni
disponibili, dalla valutazione diretta di confezioni di farmaci esibite dal
paziente, da contatto telefonico con il Medico di famiglia.
L’esperienza insegna che sono necessarie più fonti di informazione. Il
Ministero della Salute ne raccomanda almeno 2 !
In sintesi l’obiettivo della Riconciliazione è quello di:
- Raccogliere la migliore anamnesi farmacologica possibile - Best Possible Medication History - BPMH
-
- Minimizzare il rischio di Drug
Related Problems – DRPs – (evento o circostanza che coinvolge la terapia
farmacologica che interferisce di fatto o potenzialmente con gli outcome
clinici attesi).
Riconciliazione: è un processo che parte dal confronto tra i farmaci assunti dal
paziente (ottenuti con la ricognizione) e quelli che dovrebbero essere
somministrati al paziente nell’attuale setting assistenziale al fine di ottenere
una prescrizione farmacologica corretta.
La Riconciliazione della terapia farmacologica è quindi
un processo che consente al medico prescrittore, valutata la terapia
precedente, di decidere se farla proseguire al paziente, se variarla o
interromperla in toto o in parte.
La riconciliazione deve risolvere le discrepanze sopra descritte al
fine di evitare l’insorgere di incongruenze, omissioni, associazioni a
rischio di incompatilità etc. L’attenzione ai farmaci LASA (Look Alike Sound
Alike) deve essere massima anche al di fuori dei contesti ospedalieri.
Il processo di Riconciliazione deve attivarsi ogni volta che ci si trovi di fronte al passaggio
ad altro setting assistenziale: la cosiddetta “transizione di cura”.
I vari setting possono essere il ricovero in ospedale, il
trasferimento ad altra Unità Operativa, la dimissione, l’affidamento al medico
di medicina generale, al pediatra di famiglia, un nuovo ricovero, etc.
Si ricordi mnemonicamente che il paziente “ricoverato o dimesso o
trasferito” necessita di una Riconciliazione farmacologica.
È palese che sia la fase di Ricognizione che quella della Riconciliazione
vera e propria possono complicarsi per il verificarsi di specifiche criticità,
riportate peraltro dalla Raccomandazione ministeriale, e che sostanzialmente sono
da attribuire a problemi di comunicazione tra medico-paziente, medico-caregiver
e medico-medico. Ogni professionista a tale proposito ha numerosi aneddoti da
raccontare (speriamo a lieto fine !).
L’applicazione dei processi fin qui descritti può essere resa più
agevole dall’utilizzo di particolari supporti (schede cartacee o software
dedicati) che supportano sia il processo sia la registrazione puntuale di
quanto eseguito.
Ogni Struttura ed ogni professionista potrà trovare lo
strumento più consono per il raggiungimento dei migliori obiettivi.
Vale la pena tuttavia di ricordare che nulla può sostituire una attenta anamnesi ed una
lettera di dimissione redatta con professionalità e coscienza.
La qualità in questo caso è legata principalmente a due criteri: professionalità e tempo. Al venir meno di uno dei due criteri non ci sono scheda o software che tengano.
Ma questa è un’altra storia...
Per approfondimenti:
Raccomandazione n. 17 - Riconciliazione farmacologica
Medication Reconciliation in in Acute Care “ Getting Started Kit” ISMP
Canada, 2011
“Using medication reconciliation to prevent
errors”. Issue 35 January 25, 2006, The Joint Commission. Referenza disponibile
all’indirizzo internet