Da tempo ormai durante le
attività formative utilizzo sempre meno diapositive.
Preferisco
affidarmi ad una lavagna a fogli ed al tratto di un pennarello con cui posso
modulare al meglio il messaggio formativo.
Tra le poche
diapositive che utilizzo però ve ne è una a cui tengo particolarmente. In
questa diapositiva, come in un fumetto, è raffigurato un omino che afferma di non poter fare a meno dei propri errori. Non ne può fare a meno perché afferma di
esservi troppo affezionato !
Certo che
rivedendo un po’ di letteratura di questi anni in tema di sicurezza delle cure
e patient safety in generale, trovo
che mai una vignetta sia stata così azzeccata nel descrivere con ironia (o con
triste sfinimento) una pericolosa realtà.
D’altro
canto è assolutamente noto come gli errori nei percorsi assistenziali siano ormai
la terza causa di morte negli Stati Uniti. Negli stessi USA i decessi provocati da errori hanno superato quelli secondari a ictus, Alzheimer e diabete.
Gli errori
possono verificarsi nei vari setting assistenziali (non solo ospedalieri), ed
hanno una caratteristica molto comune: sono in gran parte estremamente ripetitivi.
Verrebbe da
dire che gli operatori sanitari sono assolutamente prevedibili nelle maggior
parte delle loro manifestazioni di errore.
Senza
entrare nel labirinto del “prevedibile” e/o “prevenibile”, tema alquanto
spinoso che anima le aule giudiziarie di mezzo mondo, possiamo serenamente affermare che certe tipologie di errore proprio nella loro assidua presentazione offrono una
possibile prevenzione.
Ma come
l’omino della nostra vignetta a volte ci affezioniamo troppo alle nostre azioni
tanto da non riuscire più a farne a meno.
Quali sono
le azioni o le omissioni da cui a volte gli operatori non riescono a
distaccarsi ?
Sicuramente
una posizione di rilievo assumono gli errori collegati ad una inadeguata
comunicazione. Comunicazione verbale o per iscritto. Talvolta si tratta di una
comunicazione verbale inadeguata, in altri casi di comunicazione verbale che si
sostituisce criticamente ad una comunicazione per iscritto.
La carenza del processo comunicativo genera immediatamente
un flusso di informazioni inadeguato che per il paziente costituisce una
criticità di alto livello.
La mancanza di informazioni utili innesca percorsi assistenziali
non congrui alla reale situazione clinica e pericolosi nel caso di passaggio a
differenti setting assistenziali (per esempio ospedale – ospedale oppure ospedale –
territorio).
Errori nell'identificazione del paziente sono alla base di
potenziali eventi di livello critico.
Sebbene anche solo nella forma di near miss
(quasi eventi o eventi evitati), questi errori hanno una frequenza di accadimento non esigua.
Gli errori nella gestione della terapia farmacologica sono anch'essi di rilievo. Dalla fase di prescrizione alla fase di somministrazione (senza tralasciare la preparazione) questa categoria di errore può generare danni di violenta intensità peraltro assolutamente prevenibili con condotte coerenti alle relative procedure.
Anomalie nei carichi di lavoro portano con sè, nel lungo periodo, potenziali criticità legate alla stanchezza ed all'elevato numero di azioni da compiere in un tempo troppo ridotto. Anche in questo i sistemi sanitari sono molto ripetitivi, generando situazioni di stress che sembrano ideate per rendere tutto più difficile.
A volte è sufficiente chiedere agli operatori quali sono gli eventi sentinella (eventi avversi di particolare gravità) identificati dal Ministero della Salute, e quali le relative raccomandazioni per evitarne l'accadimento.
Dalla risposta emerge il grado di consapevolezza dell'operatore nei riguardi di quelli che sono le azioni legate a maggior rischio per i nostri pazienti.
Spesso l'etica si scontra con l'abitudine. Spesso l'essere affezionati alle abitudini diventa un rischio per il paziente. Talvolta l'errore nasce da una violazione consapevole.
La sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute. Non modificare le proprie abitudini, se questo genera pericolo, non è un diritto.
Contro la variabilità inappropriata del comportamento umano, nei confronti delle violazioni, ci sono le azioni che il rischio clinico deve attuare.
Oltre il concetto di cultura no blame ci sono i diritti dei pazienti.
Oltre il concetto di "ospedale sistema complesso" ci sono i diritti di tutti i professionisti che coscienziosamente prestano la loro opera.
Oltre le "cattive abitudini" c'è il senso etico di un'intera organizzazione.
Ducunt volentem fata, nolentem trahunt
A buon intenditor...