Appunti di Rischio Clinico

Per scaricare la Raccomandazione n. 19 clicca qui

C’è un meccanismo perverso nella mente di chi si crede un leader che è quello che lo spinge a credersi ed a rendersi insostituibile. La logica che sta alla base del rendersi insostituibile consiste nella miope considerazione che l’insostituibilità aumenti il proprio potere. In realtà le cose non stanno proprio così. Ricordo il famoso detto che recita testualmente: se sei la persona più intelligente nella stanza sei nella stanza sbagliata. Ed il punto è proprio questo: il vero leader si circonda sempre di persone più intelligenti di sè e tende sempre a rendersi assolutamente sostituibile. I leader lavorano affinchè possano essere sostituiti quando se ne presenterà la necessità o l’occasione. I leader   allevano persone e si curano della loro formazione e della loro crescita. Formano veri professionisti. Il leader che si rende insostituibile, oltre a non essere un leader, ricoprirà un ruolo estremamente difficile quando avrà l’occasione di progredire egli st...

La Root Cause Analysis (RCA), altrimenti nota come ricerca della causa radice, è uno degli strumenti di analisi reattiva più efficaci utilizzati nel contesto sanitario. L'applicazione di questo metodo per l'analisi di eventi di particolare gravità (eventi sentinella) è descritta nel Manuale del Ministero della Salute Metodi di Analisi per la gestione del rischio clinico - Root Cause Analysis - RCA (Analisi delle Cause Profonde) .  Oggi vi propongo un documento un po' più recente, molto più breve, di sicura efficacia come guida per la gestione di una RCA. Il documento è descritto nella pagina web dell' U.S. Department of Veterans Affairs NW Washington DC al seguente  link . Se volete scaricare direttamente il documento di sole 7 pagine (facilmente consultabile ed utilizzabile) potete cliccare  qui . Buona lettura !

Vi propongo (un po' per scherzo) il link al gioco  harm free game  . Si tratta di un gioco da tavolo educativo che aiuta il personale sanitario a eliminare i danni evitabili al paziente e migliorare le capacità di valutazione del rischio. Costa un bel po' di sterline ma può essere una buona idea per i regali di Natale.

"Everybody Dies, Everybody's Different", "Tutti muoiono, tutti sono diversi". Vi propongo una scena tragicomica tratta dal gradevolissimo film "Ghost Town" (2008). Un esame endoscopico in anestesia generale, un evento critico che seppure apparentemente risolto non viene comunicato al paziente (un brillante e sveglio odontoiatra) e la richiesta di chiarimenti. Questi gli ingredienti principali a cui si associa la presenza durante il colloquio di una sorta di "buttafuori" che elargisce "utili consigli" alla dottoressa in evidente difficoltà. Se volete vedere come non si comunica con i pazienti questa è la clip che fa per voi.  La scena è in lingua originale. Per chi non volesse perdere una sola battuta e gustarsi l'intero film consiglio la versione in italiano (disponibile su Netflix). Fate clic sul link sottostante e buona visione ! "Everybody Dies, Everybody's Different"

La gestione dei farmaci rappresenta una indubbia area critica all’interno del percorso di cura di un paziente.  A riprova di questo infatti il Ministero della Salute ha fornito agli operatori un congruo numero di apposite raccomandazioni per la prevenzione di specifici eventi avversi di rilevante impatto (cd. eventi sentinella). Ricordo brevemente che le Raccomandazioni per la prevenzione degli eventi sentinella finora diffuse dal Ministero della Salute sono 18.  Di queste, 6 sono relative alla gestione dei farmaci. Il link per consultare le raccomandazioni è il seguente: http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=250&area=qualita&menu=sicurezza . Il tema della riconciliazione è trattato nella Raccomandazione n. 17 . Il punto principale su cui porre la nostra attenzione è il seguente: le terapie farmacologiche prescritte nelle transizioni di cura presentano spesso tra di loro differenze. È quindi indispensabile effettuare un...

Il prossimo 17 settembre si celebra in Italia la prima Giornata nazionale per la sicurezza delle cure e della persona assistita. Tale celebrazione, promossa dal MdS, dall’ISS, da AIFA e da AGENAS, nasce anche dalla adesione del nostro Paese alle indicazioni dell’OMS. Il 17 settembre 2019 infatti si celebra anche la prima edizione della Giornata mondiale della sicurezza dei pazienti - World Patient Safety Day -, promossa appunto dall'OMS. Per tali motivi sono previste numerose iniziative volte a sensibilizzare operatori e cittadini sui temi della sicurezza dei pazienti e sulla qualità delle cure. Per maggiori informazioni potete consultare i seguenti link: Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri del 4 aprile 2019 (GURI n. 113 del del 16.5.2019) https://www.gazzettaufficiale.it/showNewsDetail;jsessionid=s-HK76vMeAoaLisEDczOgA__.ntc-as1-guri2a?id=1779&backTo=archivio&anno=2019&provenienza=archivio Pagina web del Ministero della Salute de...