Appunti di Rischio Clinico

Errare è umano.  Nell’ambito di una cultura per la sicurezza del paziente errare è no blame .  Ma ignorare o peggio, perseverare, è una scelta. Come si suole dire, un errore ripetuto non è un errore, è una decisione. Una scelta consapevole non può quindi essere no blame . In sanità gli errori sono spesso commessi da professionisti preparati, coscienziosi e talora oberati di lavoro. Per tale motivo da anni non si è più alla ricerca del “colpevole”, ma piuttosto delle situazioni potenzialmente a rischio di errore. Il modello no blame ha negli sostituito vecchi assetti punitivi che nulla portavano in termini di miglioramento del sistema e di analisi degli eventi. Accade però che, alla luce di diffusi atteggiamenti assimilabili a vere e proprie sistematiche violazioni di procedure di sicurezza, stia iniziando a vacillare la fede, finora ferrea, nel paradigma no blame . Un pilota che non applica la checklist prima di un volo prima o dopo resta senza aereo, a...

Quante volte ci siamo detti che ‘errare è umano’, che la memoria è fallace e che è utile ricorrere a sistemi di supporto decisionale.  Se per prevenire gli errori della memoria (slip o lapsus) basta una check list, per prevenire gli errori decisionali (anche quelli basati sulla conoscenza) é utile avere dei sistemi appositamente predisposti. Quante volte ci siamo detti e abbiamo detto che i supporti della memoria ed i sistemi di supporto decisionale possono essere dei validi strumenti per correggere le azioni di noi umani.  Forse c’è lo siamo detti troppe volte, ci abbiamo creduto, ci crediamo, ma come capita a tutte le certezze a cui ci affezioniamo un giorno arriva qualcuno e le mette in dubbio.  Arriva quel giorno e apprendiamo che sebbene i sistemi di supporto decisionale possano ridurre il rischio di errori medici a volte possono sbagliare.  Immaginereste che se i sistemi di supporto alle decisioni sbagliano, lo fanno con lo stesso meccanismo di...